FORMULAIRE DE PRET

de  cassettes video et audio sur le deuil périnatal,

à retourner à l'Association

 

NOM :

PRENOM :     

ADRESSE :

TELEPHONE :

E-MAIL :

Association L’enfant sans nom – parents endeuillés

12, Avenue Jean Jaurès

63300 Thiers

Tél/Fax : 03.85.48.50.04 (vendredi de 9h à 11h)

Site: http://lenfantsansnom.free.fr

E-mail : lenfantsansnom@aliceadsl.fr

 

Madame la Présidente,

 

Je désire pouvoir visionner gratuitement un ou deux enregistrement(s) de votre vidéothèque (deux enregistrements maximum par commande).

J’entoure ci-après la ou les 2 vidéo(s) qui m’intéresse(nt) :

 

VIDEO 1

VIDEO 2

VIDEO 3

VIDEO 4

CASSETTE AUDIO 1

CASSETTE AUDIO 2

CASSETTE AUDIO 3

 

J’ai noté que le prêt s’effectue sur une période de 3 semaines.

Je m’engage à restreindre le visionnement dans le cadre familial.

 

Seuls les frais d’emballage et d’affranchissement (aller et retour) seront à ma charge.

Je vous joins un chèque de  10,20  €uros (à l’ordre de « Association l’enfant sans nom – parents endeuillés »)  comprenant les frais d’emballage et d’affranchissement (aller et retour).

Je vous joins également un chèque de 20,00 €uros par enregistrement à titre de caution à l’ordre de « Association l’enfant sans nom – parents endeuillés » (ce chèque de caution me sera restitué* ou sera détruit* au retour de la commande).

 

Je recevrai mon ou mes deux enregistrement(s) par retour du courrier (suivant disponibilité). A l’intérieur du colis, une enveloppe «Poste livre» pré-affranchie et pré-adressée me permettra de renvoyer le ou les support(s) dans un délai de 3 semaines.

 

Date  -  Signature

 

* entourer vos choix.

 

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